Donderdag 15 november 2018

Evidence-Based Practice (EBP) in de gedragstherapie: Consequenties voor praktijk en onderzoek van coaching?

Dr. Rendel de Jong

Artikel: Evidence-Based Practice. De verhouding tussen clinicus, patiënt en wetenschap. Theo Bouman, Filip Raes & Kim de Jong (2018) Gedragstherapie, 51 (2) 72-84.

Introductie
Recentelijk werd een heel nummer van het tijdschrift Gedragtherapie gewijd aan het thema Evidence-Based Practice (EBP). EBP is gebaseerd op roemruchte artikel van Sackett, Rosenberg & Gray onder de titel "Evidence Based Medicine: What it is and what it isn't" (BMJ, 1996). Wat het is: "het bewust, expliciet en oordeelkundig gebruik maken van de beste actuele evidentie bij beslissingen over de zorg voor individuele patienten".

Diverse artikelen in het nummer zijn relevant voor onderzoek en praktijk van coaching. Zo komen aan de orde: Praktische aanbevelingen voor een kritische beoordeling wetenschappelijke evidentie, "therapeutische dwaling" (afwijken van standaardmethoden, protocollen) , afstemming op de individuele client versus standaard behandeling.

Mijn aandacht werd onder meer getrokken door het artikel van Theo Bouman, Filip Raes & Kim de Jong, waarin een algemeen kader wordt geboden met betrekking tot de onderlinge relaties tussen behandelaar, cliënt en wetenschap. Ook hier is het artikel van Sackett en collega's het uitgangspunt.

Binnen therapeutische kring blijken volgens Bouman cs twee misvattingen te bestaan: de ene is dat evidence based werken zou betekenen dat alleen "Empirically Supported Treatments" (EST's'), gebaseerd op gerandomiseerde "clinical trials" (RTC's) zouden moeten worden uitgevoerd. De andere misvatting is dat academisch onderzoek niet relevant voor de praktijk zou zijn. Behandelingsmethoden die gebaseerd zijn op RTC's en meta-studies staan in lijstjes niet voor niets hoog in de pik-orde. Maar Bouman en collega's stellen dat het er wel heel somber uit zou zien wanneer de behandelaar zich tot deze interventies zou moeten beperken. Om te beginnen staat de effectiviteit van weinig interventies onomstotelijk vast. Zeker kunnen we er niet van uit gaan dat "one size fits all", dat iedereen evenveel baat heeft bij dezelfde methode. De reserve geldt in nog sterkere mate voor de protocollen voor deze methoden. Het gaat dan om een verdunde vorm van wetenschappelijke rapportage, waarin niet alleen wetenschappelijke argumenten maar ook politieke, financiële en hobbyistische factoren een rol spelen.

Daarom helpen protocollen niet voldoende om het door Bouman en collega's gesignaleerde "gat" tussen de clinicus en de wetenschap te dichten. Tussen clinicus en patiënt zien Bouman en collega's de therapeutische relatie als mogelijke verbinding. De verbinding tussen patiënt en wetenschap zou kunnen worden gedicht door geïnformeerde keuze.

Naast deze drie connecties zien Bouman en collega's de clinicus in een spagaat tussen wetenschappelijke kennis als bron van algemene behandelprincipes tegenover de individuele problemen en kenmerken van de patient. Zij menen daarbij een onevenwichtigheid te zien in het "vaak slordige discours" over "evidence based zorg": het lijkt er vaak op dat wetenschappelijk onderzoek dicteert wat er in de praktjk zou moeten gebeuren. Dat is zeker niet de bedoeling van Sackett en collega's.

Al zijn ook voor Sackett "Randomized Clinical Trials" (RCT's) de "Gouden Standaard", "Evidence Based Medicine" is expliciet geen 'cookbook medicine'". De RTC is niet de enige bron van "externe" wetenschappelijke kennis en bovendien kan deze nooit individuele klinische expertise vervangen, hoogstens informeren. In pricipe is EBM een "bottom up" en geen "top down" proces.

Volgens een in memoriam voor David Sackett (Thoma en Eaves, 2015) stond de patient bij hem centraal: The key components to EBM are:

(1) consideration of the patient’s expectations (wishes); (2) our clinical skills; and (3) the best evidence available.

Evidence-Based Practice in gedragstherapie: parallen in coaching en mentoring?

In deze en de volgende bijdrage wil ik verder ingaan op EBP zoals geconcretiseerd in het artikel van Bouman ea en daaraan gerelateerde artikelen. Met Cognitieve Gedrags Therapie (CGT) als voorbeeld van een algemeen als "Empirically Supported Treatment" EST, beschouwde behandeling. Aandachtspunten in deze bespreking zijn: 1. de algemene werkzaamheid van de methode met zijn richtlijnen en protocollen, ook in de "echte" praktijk. Zijn afwijkingen van de standaard te beschouwen als "drif", "dwaling" ten nadele van de cliënt? 2. Is er afstemming van de keuze van (standaard) methoden op kenmerken van clienten op het niveau van groepen en categorieën?

In een volgend artikel in ons e-Magazine (november 2018) geef ik aandacht aan de zogenaamde non-specifieke factoren, de positieve vertrouwensrelatie tussen therapeut en cliënt en op de afstemming van de behandeling op individuele wensen en doelen van de client, "shared decision making" en specifieke specifieke hoedanigheden van de behandelaar. Daarbij gaat het om de vraag of de kern van EST: "bottom up" afstemming op de individuele client, recht wordt gedaan.

Centraal staat steeds de vraag: is wat over de (cognitieve) gedragstherapeutische praktijk naar voren komt mutatis mutandis (met de nodige aanpassingen) ook van toepassing op coaching en mentoring?

1.a. Zijn er therapeutische methoden, zoals de Cognitieve Gedrags Therapie CGT), ondersteund met richtlijnen en protocollen, die in het algemeen gezien werkzaam zijn? Moeten deze getrouw gevolgd worden of is afwijking niet erg? Heel kort, al te kort, kan CGT worden aangeduid als een combinatie van enerzijds "klassieke" gedragstherapeutische methoden, waarbij vermindering van angst, en andere ongewenste emotionele reacties, onder meer door gecontroleerde "exposure", blootstelling, aan de relevante condities (bijvoorbeeld open ruimtes in geval van agorafobie) en versterking van (door de cliënt) gewenst gedrag (bijvoorbeeld assertief gedrag) centraal staan en anderzijds cognitieve methoden, waarrmee een "modificatie" van problematische gedachtenpatronen wordt beoogd.

Niet alle auteurs in het themanummer relativeren het gebruik van protocollen. Volgens Waller en Turner, (2016, 2018) zou het werken met de binnen de CGTgangbare protocollen in de klinische praktijk net zulke prima resultaten geeft als in een onderzoekssetting, mits deze maar correct worden toegepast. Zij waarschuwen dan ook tegen "therapeutic drift", in het Nederlands vertaald als "dwaling". Een meta-studie naar "dwalen" (op grond van oordeel van onafhankelijke beoordelaars) laat echter geen samenhang met het therapeutisch effect zien. (Webb, DeRubeis en Barber, 2010).

Conclusie: de Cognitieve Gedrags Therapie levert door protocollen en richtlijnen ondersteunde methodieken aan met door de bank genomen bevredigende effecten. Daarbij moet worden aangetekend dat over het algemeen gebruik wordt gemaakt van zelfrappotrtage als effectmaat. Voor de stelling dat ze alleen werkzaam zijn als het "kookboek" nauwkeurig wordt gevolgd is geen evidentie. Maar we kunnen niet uitsluiten dat er zowel "goede" als "foute" afwijkingen kunnen zijn, naar analogie van de luchtvaart. Daar blijken goed gefundeerde afwijkingen van de protocollen levensreddend, ongefundeerde afwijkingen levensbedreigend te zijn (Salas et al, 2001)

1.b. Hoe staat het in deze met coaching, komen bepaalde methoden als "best getest" of als minder geschikt uit recente meta-studies?
Meta-analyses naar de effecten van coaching in ruime zin van het woord, zoals die van Theeboom en collega's en collega (2014) en Jones et al. (2015) laten bescheiden tot middelgrote effecten zien, met uitschieters naar boven en beneden, afhankelijk van de manier waarop het effect wordt gemeten. Naar systematische verschillen tussen methoden werd niet gespeurd.

Dat was wel het geval in een meta-studie naar interventies op "resilience", met de bedoeling de deelnemer weerbaar te maken tegen belastende omstandigheden (Vanhove et al., 2016, in dit journal besproken in 2017). Vergeleken met de andere benaderingen kwamen vier studies naar individuele coaching relatief goed uit de bus, met middelgrote tot grote effecten ("d" van .50 tot .80). In minste twee van die vier studies werd gebruik gemaakt van het GROW mode (Grant en collega's, 2009). De G staat voor Goal, doel, de R voor Reality, de omstandigheden en de persoonlijke conditie van de coachee. De O staat voor Options, keuzen, mogelijkheden, De W tenslotte staat voor Way forward, actieplannen. Zonder dat er van een strak protocol sprake is geeft het model duidelijke punten van aandacht en suggesties voor de aanpak, afgestemd op de individuele coachee.

Bij de grootste studie van allemaal het "Comprehensive Soldier Fitness Programme (CSF) van de Amerikaanse strijdkrachten, gebaseerd op het door Seligman en collega's ontwikkelde Penn Resilience Program, PRP. Het programma werd uitgevoerd door zorgvuldig geselecteerde en getrainde sergeanten-majoor met een duidelijk protocol. Rond 9.000 soldaten name deel. Qua effecten liet deze aanpak een absoluut dieptepunt zien en met een effect-size van d=.04.

2.a. Het dichten van de kloof tussen wetenschap en individuele praktijk, eerste stap: zijn er doelgroepen of categorieën clienten aan die beter op de ene dan op de andere vorm van behandeling zullen reageren? Bouman en collega's noemen de zogenaamde "personalized mental health" benadering (Huibers, 2018), vergelijkbaar met maat-confectie. Een bepaalde methode blijkt effectief voor een bepaalde categorie clienten. De beste resultaten bij CGT bleken bij hoge scores op somatische klachten, paranoïde symptomen, interpersoonlijke zelfopoffering. Bij cognitieve klachten bleek Inter Persoonlijke Therapie het meest effectief.

2.b. Zijn er vergelijkbare effecten gevonden voor coaching?
In de diverse meta-studies naar coaching is de aandacht voor zoiets als Personalized Coaching niet groot, en alleen al door het geringe aantal studies zijn de mogelijkheden beperkt. De Coaching Monitor biedt mogelijkheden om deze lacune aan kennis te vullen.

Per saldo
Op het gebied van coaching is er niet zoiets als een algemeen als "Evidence-Based Treatment" beschouwde aanpak zoals de Cognitieve Gedrags Therapie lijkt te zijn binnen de GGZ. Maar toch zijn er aanwijzingen dat op het GROW model van Grant gebaseerde coaching tot redelijke resultaten leidt, zeker in vergelijking met andere benaderingen bij het bevorderen van "resilience" en gerelateerde aspecten van welzijn.

Zoals gezegd, in een volgend artikel wordt ingegaan op wat in de Gedragstherapie naar voren komt met betrekking tot de werk-allientie en "shared decision making".

Een belangrijk punt zijn de kanttekeningen mbt de in eerste instantie beoogde doelen van de coachee. Wat eveneens voren zal komen is "individual clinical expertise", in relatie tot het verminderen van de kloof tussen wetenschap en praktijk.

Literatuurlijst verkrijgbaar op aanvraag: rendelldejong@hotmail.com